| Summary: | CAPÍTULO I
RESUMEN
Introducción:
El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico considerado de gran relevancia, definido por
alteración en la atención, el estado de consciencia y la cognición, el cuadro se distingue por un
curso fluctuante y por la instauración, que va de horas a días además de un grado de alteración que
va de un estado hiporreactivo casi comatoso hasta un estado de agitación hiperalerta.
Objetivos:
Evaluar el efecto de la administración perioperatoria de dexmedetomidina como
coadyuvante en la prevención de delirium postoperatorio de cirugía cardiaca en adultos mayores
de 60 años comparado con placebo
Metodología:
Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados
controlados con placebo. La selección y elegibilidad se efectuó por pares. El riesgo de sesgo se
evaluó con la herramienta RoB2. La heterogeneidad se estimó mediante Q de Cochran e I², y el
metaanálisis se realizó con un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian–Laird).
Resultados:
Se identificaron 2682 registros en Scopus, Web of Science, Medline, Embase, Cochrane
Central Register of Controlled Trials; tras el cribado se incluyeron 7 ensayos. Se analizaron 2410
participantes (dexmedetomidina n=1198; control n=1212). La incidencia de delirium fue de
144/1198 (12.0%) en el grupo dexmedetomidina y 156/1212 (12.9%) en el grupo control. El efecto
global no mostró diferencias estadísticamente significativas entre grupos (RR = 0.75; IC95% 0.49
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1.14; p = 0.17) y se detectó heterogeneidad moderada-alta (I² = 63.7%; Q de Cochran p = 0.0112).
Conclusión:
Nuestro estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de
delirium entre ambos grupos analizados. Es importante tomar en cuenta la alta variabilidad
reportada entre los ensayos clínicos incluidos, así como el riesgo de sesgo que presentaron algunos
ya que estos factores pueden tener impacto en el resultado final.
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CAPÍTULO II
INTRODUCCIÓN
IIa. Marco teórico
El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico considerado de gran relevancia, definido por
alteración de inicio súbito en la atención, así como otros dominios cognitivos. Su nombre proviene
del latín delirare el cual se asocia al hecho de "apartarse del surco" o desviarse de un curso habitual.
El cuadro se distingue por un curso fluctuante y por la instauración, que va de horas a días, de los
cambios en la atención, el estado de consciencia y la cognición. (1) El nivel de consciencia puede
variar desde un estado hiporreactivo profundo, casi comatoso hasta un estado de hipervigilancia con
agitación marcada incluso agresividad, se describe también, la posible aparición de delirios,
alucinaciones y/o cambios afectivos. (1)
Dentro de la etiología del delirium se describen factores predisponentes y precipitantes.
Entre estos últimos se incluyen, entre otros, la sepsis, determinados fármacos, la hipoglucemia, así
como la insuficiencia hepática, renal o cardiaca, y la presencia de fracturas o la realización de
cirugías. En las personas adultas mayores se suman, como factores predisponentes, la existencia
previa de un trastorno neurocognitivo mayor, la fragilidad, los déficits auditivos y/o visuales, un
bajo nivel educativo, la desnutrición y los antecedentes de depresión. (1)
Las cirugías cardiovasculares representan uno de los retos quirúrgicos más grandes por su
grado de complejidad. Con el pasar de los años la incidencia de complicaciones en estos
procedimientos ha ido en declive mientras que su efectividad va en aumento. El adulto mayor es
una población que es más predisponente a presentar alguna complicación secundaria a una cirugía
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cardiaca. Entre las complicaciones del periodo postoperatorio se encuentran: fibrilación auricular,
bradicardia, bloqueo auriculoventricular, infarto de miocardio y el delirium (2). En la cirugía
cardiaca, las variaciones hemodinámicas y ácido–base propias del procedimiento pueden alterar la
homeostasis cerebral. Fluctuaciones rápidas de la presión arterial, del pH intravascular y de la
temperatura pueden comprometer la perfusión cerebral y el equilibrio entre oferta y demanda de
oxígeno, lo que expone al tejido nervioso a hipoxia y/o isquemia; estos mecanismos se han planteado
como factores que favorecen la aparición de delirium. (3)
En el adulto mayor, la cirugía cardiaca suele indicarse para tratar enfermedad coronaria y
valvulopatías, así como patología de la aorta ascendente. En consecuencia, los procedimientos más
realizados en esta población incluyen la revascularización coronaria (CABG), la cirugía de válvula
aórtica o mitral y la cirugía de la aorta ascendente. (4) Respecto a la sedación, en la mayoría de las
cirugías cardiacas se utilizan sedantes como: Propofol, Ketamina, Etomidato, barbitúricos
(Tiopental,
Methohexital,
Fenobarbital),
Benzodiazepinas
(Midazolam,
Lorazepam),
Succinilcolina, Opioides (Fentanilo, Sufentanilo, Remifentanilo), anestésicos volátiles
(Sevoflurano, Isoflurano, Desflurano y óxido nítrico). (5)
La dexmedetomidina es un agonista alfa con propiedades sedantes, ansiolíticas, hipnóticas,
analgésicas y simpaticolíticas. Produce estos efectos al inhibir la actividad simpática central
mediante el bloqueo de los receptores alfa en el tronco encefálico, inhibiendo así la liberación de
norepinefrina. Presenta una selectividad de 1600:1 por el receptor alfa2 en comparación con el alfa1.
El mecanismo por el cual la dexmedetomidina puede aumentar la duración de un bloqueo nervioso
periférico no se comprende completamente, pero se cree que probablemente se trate de un
mecanismo perineural, más que de un mecanismo sistémico o central, que parece prolongar la
duración al bloquear la corriente catiónica. Para la sedación en la UCI, la dosis habitual oscila entre
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