Medición de la vaina del nervio óptico en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo como predictor de intervención neuroquirúrgica - Cubillas Román, Mildred; Hernández Guedea, Marco Antonio (2024)
El trauma craneoencefálico (TCE) es una patología médico-quirúrgica caracterizada por una alteración cerebral secundaria a una lesión traumática en la cabeza generando un daño estructural del contenido de ésta, incluyendo el tejido cerebral y sus vasos sanguíneos 1. Es una de las principales causas de morbimortalidad relacionada a accidentes globalmente, con un alto costo económico, además de efectos devastadores para los pacientes y la familia. 2 A nivel mundial presenta 1.2 millones de fallecimientos anualmente, en México 38.8 por cada 100 mil habitantes, siendo la tercer causa de muerte. 3 La clasificación tradicional para TCE denomina al leve al que tiene una puntuación igual o superior a 13 según la Escala de Comas de Glasgow (ECG), moderado le corresponde una puntuación entre 9 y 12, siendo grave al que se le asigna una puntuación de 8 o menos. 4 La ECG fue creada en 1974 por Graham Teasdale y Bryan Jennett, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow. La escala es simple, objetiva y rápida, permitiendo medir el nivel de conciencia de un paciente con traumatismo craneoencefálico, disminuyendo la variabilidad interobservador. Esta escala utiliza tres parámetros: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15 puntos.5 Cerca del 90% de los casos que se presentan en los departamentos de urgencias son casos leves, 2 dentro de los cuales no se encuentran alteraciones tomográficas. La tomografía es el método de estudio inicial e ideal para la valoración de todos los casos de TCE, ya que permite identificar adecuadamente las lesiones por el cambio de densidades que se presentan.6 Se debe priorizar la obtención de un estudio de imagen lo antes posible, y en caso de ser necesario trasladar al paciente a otra institución donde se pueda realizar este estudio, posterior a la estabilización cardiopulmonar.7 Dentro de las lesiones comúnmente encontrados en pacientes con TCE severo podemos destacar al hematoma subdural agudo que se define como un acúmulo de sangre en el espacio subdural, espacio virtual que existe entre dos membranas que cubren el cerebro: la aracnoides y la duramadre, su principal origen es traumático, representando el 75% de los casos que se diagnostican.8 Asimismo, el hematoma epidural agudo es consecuencia de la hemorragia que se da en el espacio epidural, entre la cara interna del cráneo y la duramadre, siendo la causa más frecuente la rotura traumática de la arteria meníngea media y en menor medida la lesión de un seno venoso de la duramadre. En la mayoría de los casos se asocia a fractura del cráneo (80%).9 La fractura de cráneo se define como la pérdida de la continuidad de los diferentes huesos que conforman la bóveda craneana. Las fracturas que se pueden encontrar son: ● Fracturas lineales: ocurren en una línea definida. ● La fractura compuesta: en esta se incluyen esquirlas en el hueso y salida a través de la piel por la ruptura de la superficie del cráneo, esta se relaciona en general con un daño severo del parénquima cerebral. ● La fractura de cráneo con hundimiento: incluye un cráneo aplastado que presiona o penetra el parénquima cerebral. 10 Otra de las lesiones observadas, la hemorragia intraparenquimatosa, siendo esta la extravasación aguda de sangre dentro del parénquima cerebral por la ruptura de vasos sanguíneos secundarios a una contusión cerebral,11 además de la hemorragia subaracnoidea que es una patología donde se produce sangrado en el espacio subaracnoidea, espacio virtual entre la piamadre y la aracnoides, que en condiciones normales contiene líquido cefalorraquídeo.12 El manejo actual de los pacientes con TCE severo se centra en reducir las lesiones secundarias y así disminuir los eventos causados por la respuesta fisiología de la lesión, para disminuir daños cerebrales. El principal objetivo es optimizar el equilibrio entre la entrega y el consumo de sustratos. Existen distintas asociaciones que evalúan y describen el manejo ideal de los pacientes con TCE severo, una de las más populares es la de Brain Trauma Foundation, quienes han postulados 4 ediciones de recomendaciones, la última siendo lanzada en 2016, y con un modelo actual de “guías vivientes”, con el propósito de homologar el tratamiento de estos pacientes y así mejorar el pronóstico. Dentro de las recomendaciones más destacadas se encuentran las del manejo de la presión intracraneal, de suma importancia, ya que una vez que las lesiones ocupativas aumentan de volumen, la complianza intracraneal disminuye, hasta que se supera la capacidad reguladora, cuando las lesiones ocupativas se expanden causando lesión neuronal, síndromes de herniación y muerte encefálica.13 El manejo inicial del paciente con TCE debe cubrir los siguientes puntos, que nos ayudarán a garantizar la supervivencia neuronal después de una lesión cerebral traumática grave: ● Temperatura: se debe evitar la hipertermia en pacientes que presente TCE grave ya que aumenta los niveles de aminoácidos excitatorios y radicales libres de oxígeno, favorece a la inhibición de las enzimas proteolíticas, ruptura de la barrera hematoencefálica y aumento del área isquémica en regiones vulnerables, también favorece a la hipoxia cerebral debido al aumento del metabolismo. Por lo tanto, es deseable mantener niveles de temperatura central entre 36 y 37ºC. ● Oxigenación: se debe mantener una saturación periférica de oxígeno mayor a 90, ya que una disminución de esta se asocia a mayor mortalidad y peores resultados neurológicos. ● Hemoglobina: es importante detener el sangrado de las lesiones asociadas y mantener la hemoglobina > 7 g/dL, ya que la hemoglobina transporta más del 95% del O2 en la sangre, al disminuir los niveles de hemoglobina disminuiría el transporte de oxígeno (hipoxia anémica). ● Electrolitos y equilibrio ácido base: La acidosis al igual que la hipercapnia y la hipertermia dilatan los vasos sanguíneos cerebrales, aumentando el volumen sanguíneo cerebral y la presión intracraneal, para reducir el riesgo de isquemia cerebral e hipertensión intracraneal, se deben alcanzar los siguientes objetivos: ○ pH: 7.35–7.45 ○ normocapnia. ○ para minimizar o tratar el edema cerebral, es crucial mantener un ligero estado hiperosmolar con un Na sérico 140-150 mEq/L y evitar los líquidos hipotónicos. ● Metabolismo: todas aquellas situaciones que aumentan la demanda de oxígeno, como un nivel inadecuado de sedación y analgesia (dolor, agitación), convulsiones, fiebre, sepsis y síndrome de hiperactividad simpática paroxística, deben investigarse y corregirse rápidamente, ya que en ocasiones las demandas de oxígeno superan la oferta de este y no se logra el metabolismo cerebral. ● Presión arterial: la hipotensión se asocia a un peor resultado neurológico en pacientes con TCE. Las diferentes guías recomiendan mantener la presión arterial media (PAM) por encima de 80 mmHg o mantener una presión arterial sistólica por encima de 100 mmHg para pacientes con TCE de 50 a 69 años y por encima de 110 mmHg para pacientes más jóvenes (15–49 años) o mayores >70 años. En general se recomienda mantener una presión arterial sistólica > 100–110 mmHg; volemia normal con diuresis > 30 ml/h, presión venosa central: 6–10 cmH2O. ● Nutrición y glucosa: la glucosa es el sustrato energético principal para mantener la funcionalidad mitocondrial. Por lo cual es esencial para mantener el metabolismo cerebral. Los niveles de glucosa < 110 mg / dl pueden causar crisis metabólicas no isquémicas. Por el contrario, la hiperglucemia > 180 mg/dl causa cascadas neurotóxicas y como consecuencia ocasionan inflamación, micro trombosis y edema. ● Ventilación protectora: en pacientes con apoyo de ventilación mecánica se deben tomar medidas protectoras para poder optimizar la función pulmonar y oxigenación sistémica y cerebral, por lo cual se debe iniciar ventilación pulmonar protectora con modo controlado con volúmenes corrientes entre 6 y 8 ml/kg, frecuencias respiratorias mínimas para asegurar niveles de PaCO2 entre 35 y 45 mmHg, FiO2 y PEEP necesaria para alcanzar los objetivos de oxigenación sistémica. ● Edema y control de la presión intracraneal: el edema cerebral contribuye a la hipoxia del tejido cerebral por lo cual se deben tomar medidas para su control, el principal objetivo de estas medidas es mantener una presión intracraneal < 22 mmHg, presión de perfusión cerebral de 55–70 mmHg, diámetro de la vaina del nervio óptico < 5,8 mm.7,14-16 Dada la heterogeneidad en la presentación de lesiones es difícil realizar escalas pronósticas para estos pacientes, sin embargo, existen dos escalas que valoran las lesiones basándose en la tomografía para poder definir la severidad y dar una predicción sobre la mortalidad, como son la escala de Marshall y la escala de Rotterdam, que analizan la compresión de las cisternas, desviación de línea media y presencia de lesiones ocupativas para asignar la severidad. 3,17 Existen distintas clasificaciones e indicaciones para realizar manejo quirúrgico de acuerdo con la patología, dentro de las que podemos destacar las siguientes según descritas por Winn: ● La cirugía está indicada tan pronto como sea posible en pacientes con hematoma epidural de un volumen mayor a 30 ml; o con una ECG <9, grosor >15 mm y desviación de línea media (DLM) >5 mm ● La cirugía está indicada tan pronto como sea posible en pacientes con hematoma subdural agudo con un grosor >10 mm y DLM >5 mm. Si ECG disminuye o hay anisocoria o una presión intracraneal >20 mmHg con grosor >15 mm y DLM >5 mm. ● En caso de lesión parenquimatosa con signos de deterioro clínico, o presión intracraneal refractaria o efecto de masa en TAC. Pacientes con ECG 6-8, con contusión fronto-temporal >20ml y desplazamiento de la línea media mayor a 5mm o compresión de cisternas se debe considerar la craniectomía descompresiva de lesión difusa cuando todas las demás opciones fallen. En pacientes con ECG de 6 - 8, con contusiones >50ml realizar cirugía en lesión focal lo más pronto posible si se presenta deterioro clínico. ● Lesión en fosa posterior con efecto de masa en TAC o TAC correspondiente a disfunción neurológica, con distorsión/ obliteración del cuarto ventrículo, compresión/ obliteración de cisternas perimesencefálicas o hidrocefalia por obstrucción aguda. Se debe realizar la cirugía lo antes posible. ● Fractura de cráneo hundida: fracturas compuestas con depresión mayor del grosor del cráneo o fracturas compuestas en cráneo con posible contaminación de la herida o evidencia de ruptura de duramadre. Se recomienda llevar a cabo la cirugía dentro de las primeras 48 horas de la lesión. ● Craniectomía descompresiva: presión intracraneal refractaria al tratamiento médico. Procedimiento secundario reservado para pacientes en manejo médico máximo para lesión cerebral traumática. 17