Resultado postquirúrgico funcional de malformaciones arteriovenosas intracraneales con presentación hemorrágica y déficit neurológico - Flores Huerta, Luis Enrique (2024)
Introducción. La complejidad de las malformaciones arteriovenosas (MAV) radica en su gran variabilidad anatómica y forma de presentación clínica. Al conocer la historia natural de la enfermedad, se han descrito diversas escalas con el objetivo de predecir el riesgo de su resección quirúrgica, sin embargo aún existen controversias en cuanto a la selección del paciente candidato a cirugía. Existen otros factores a considerar como la presentación hemorrágica y el estado funcional del paciente al momento del diagnóstico. En nuestro medio, la presentación hemorrágica y el déficit neurológico son las formas más frecuentes de presentación al momento de la decisión terapéutica. Material y métodos. Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y de cohorte de pacientes posoperados de malformación arteriovenosa intracraneal con presentación hemorrágica. Se analizaron las características angioarquitectónicas de la MAV por angiografía, datos demográficos del paciente y presentación clínica; posteriormente se asignaron grupos según el tamaño de la MAV y edad del paciente y se analizaron por separado con el resultado funcional utilizando la escala modificada de Rankin en el pre y postoperatorio. Resultados. En un periodo comprendido entre 2017 y 2023, se incluyeron 22 sujetos con una media de edad de 31.54 años, 59.1% fueron hombres y 40.9% mujeres. El 27.3% fueron SM1 (n=6), 31.8% SM2 (n=7), 31.8% SM3 (n=7), 9.1% SM 4 (n=2) y no se incluyó ninguna MAV SM 5. Las presentaciones clínicas fueron, en orden de frecuencia, alteración de la conciencia, cefalea, déficit motor focal, crisis epilépticas, alteración del lenguaje, déficit visual y alteraciones sensitivas focales; algunos pacientes presentaron más de una. Se analizó cada variable por separado según el tamaño (pequeña, mediana), localización (elocuente o no) y drenaje venoso (profundo vs superficial); además, se comparó el resultado postoperatorio según el sexo del paciente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas. (p = >0.05). Se realizó una prueba de chi cuadrada (χ²) para el análisis de grupos según el grado de déficit, neurológico de forma independiente con el estado funcional postquirúrgico, clasificándolos en orden ascendente de gravedad del 1 al 3. Encontramos una diferencia estadísticamente significativa (p=0.039) entre los diferentes grados de déficit neurológico y su resultado postquirúrgico. Discusión. Se obtuvieron resultados similares a los que se encuentran reportados en la literatura. Además de las características de la MAV a tratar, se han tomado en cuenta otros factores como la edad del paciente y su estado funcional previo a la cirugía utilizando un parámetro objetivo como la escala modificada de Rankin, ya que en ocasiones la valoración funcional postquirúrgica del paciente dependerá de las actividades previas que este realizaba. En este estudio se consideró que la presentación hemorrágica es otro factor importante para el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas. Es de notar que en algunas malformaciones arteriovenosas consideradas de alta dificultad de resección quirúrgica, el resultado funcional postquirúrgico no cambió respecto al previo. Conclusión. La clasificación descrita por Spetzler-Martin continúa siendo una escala sencilla de aplicar a la cama del paciente y con una buena correlación pre y postquirúrgica. Consideramos que en nuestro medio, un paciente en estado funcional (mRankin) >2 en el que el resultado funcional no cambió respecto al prequirúrgico en el caso de malformaciones arteriovenosas consideradas de alto grado, puede ser aceptable siempre y cuando se haya cumplido el objetivo de la cirugía, que es el cierre endoluminal y obliteración del nido vascular; esto podría considerarse en la selección de pacientes candidatos a cirugía en los que resulte compleja la decisión terapéutica. Es un área de oportunidad para el estudio de seguimiento a mediano y largo plazo de pacientes jóvenes postoperados de MAV de alto grado de dificultad quirúrgica con un resultado postquirúrgico calificado como “malo”, en los que puede existir mejoría en su estado funcional o que en ciertos casos el propio paciente considere aceptable al detener la historia natural de la enfermedad.