Uso de terapia antifúngica combinada versus monoterapia en el tratamiento de fusariosis diseminada en pacientes pediátricos hematológicos. Revisión sistemática - Riojas Hernández, Myriam Patricia (2021)
Antecedentes: Las infecciones fúngicas invasivas (IFIs) son una causa importante de morbimortalidad en pacientes pediátricos hospitalizados, alcanzando tasas de mortalidad de hasta 80% en pacientes con enfermedades hematológicas. La presentación clínica depende considerablemente del estado inmunitario del huésped, sitio de entrada del hongo y cantidad de inóculo. En individuos sanos, las especies fusarium tienden a causar invasión localizada en sitios con lesiones preexistentes en piel, como heridas traumáticas, quemaduras y úlceras. La forma diseminada e invasiva es la presentación más frecuente en inmunocomprometidos. El involucro cutáneo suele ser la presentación más común hasta en el 85% de los casos. Existe información limitada sobre el uso de terapia antifúngica combinada en pacientes con fusariosis diseminada, la mayoría de éstos en adultos. Por lo tanto, no se tiene establecida hasta la fecha un tratamiento antifúngico óptimo en pacientes pediátricos. Las guías europeas actuales recomiendan como terapia de primera línea el uso de voriconazol para tratamiento de la fusariosis invasiva o Anfotericina B lipídica, y posaconazol como terapia alternativa. Materiales y Métodos: Se trata de una revisión sistemática en donde se incluirán reportes de caso, series de casos y revisión de la literatura de pacientes con diagnóstico de Fusariosis invasiva/diseminada probada de pacientes menores de 18 años, definida de acuerdo a los criterios de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento de las Infecciones Fúngicas en Cáncer (EORTC/MSG). Para ser incluidos, los artículos deberán contar al menos con la siguiente información: 1) sitio de infección, 2) comorbilidades, 3) método diagnóstico, 4) especie Fusarium aislada 5) tratamiento empleado y 5) Pronóstico. Se excluirán resúmenes de congresos, editoriales, casos poco descriptivos o series de casos con datos primarios nulos o donde el análisis de datos no describa el desarrollo individual de cada caso. Resultados: Se analizaron un total de 92 pacientes pediátricos de 0 a 18 años, de los cuales el 58% fueron pacientes masculinos y 41% femeninos. Dentro de sus comorbilidades, el 71.7% cursaban con diagnóstico de Leucemia linfoblástica aguda (LLA), 26% con leucemia mieloide aguda (LMA) y 3 de 92 pacientes cursaron con otros tipos de leucemias (leucemia monomielocítica juvenil, Leucemia promielocítica aguda y otro paciente con leucemia no linfocítica). Se reportó que el 67.3% se encontraba recibiendo quimioterapia, de los cuales el 53% de los pacientes cursaban con recaída de su enfermedad de base. Hasta un 72.8% de los pacientes cursaban con neutropenia profunda (catalogada de acuerdo a la literatura como conteo absoluto de neutrófilos debajo de 500 células/mm3), y 40 de los 67 pacientes cursaban con neutropenia prolongada. El 54.3% de los pacientes tuvieron cultivo en piel positivo para especies Fusarium. El 27.1% (n = 25) tuvieron hemocultivo positivo para Fusarium spp. Dentro de la terapéutica empleada, en el 72.8% de los pacientes (n=67) se inició tratamiento empírico con monoterapia antifúngica; de los cuales 46.7% fue con Anfotericina B y en 7.6% se inicio terapia empírica con voriconazol. Se documentó que en 44.5% de los pacientes (n= 41) el tratamiento final fue con monoterapia, de los cuales el 63.4% fue con voriconazol, y en 43.9% se utilizó anfotericina B. El tiempo de tratamiento total empleado en promedio fue de 75.4 días (5 - 364 días). Conclusiones: No existen ensayos clínicos hasta la fecha que evalúen la eficacia de los antifúngicos más aptos para pacientes pediátricos con Fusariosis diseminada, debido a que la terapéutica instaurada en la población pediátrica está hecha con base en las guías internacionales de adultos. En este estudio, la mayoría de los artículos incluidos contaban con un nivel de baja calidad de evidencia debido a que no eran poblaciones de tamaño considerable y los pacientes no fueron aleatorizados para obtener un objetivo primario, sin embargo, de acuerdo con lo obtenido, el uso de terapia empírica combinada, además de utilizarse en mayor proporción en esta población, se observaron menores tasas de mortalidad.